Las úlceras por presión tienen un origen multicausal y multifactorial por lo que su abordaje en prevención debería ser multiprofesional.
Factores intrínsecos y extrínsecos han sido descritos en la fisiopatología de las LPP, los que han sido útiles para establecer las medidas de prevención de acuerdo al riesgo individual- valorado. Éste riesgo es determinable a través de la aplicación de escalas de valoración, las que permiten clasificar al paciente en una categoría riesgo y así implementar las estrategias dirigidas a minimizarlo.
La principal causa de la formación de una úlcera por presión, es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Es la fuerza perpendicular a la piel, generalmente consecuencia de la gravedad que provoca un aplastamiento tisular entre el paciente y un obstáculo externo (cama, silla, sonda…)
Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas del paciente y el otro plano duro generalmente externos, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos.La presión capilar normal oscila entre 16 y 33mm Hg, lo que significa que presiones por encima de 16mm Hg producen un colapso de la red capilar. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Kosiak en el año 1958 ya destacaba la importancia de la presión y el tiempo de exposición a ésta. Presiones externas de 70mmHg sostenida durante dos horas podían provocar isquemia en todos los tejidos.
Por lo tanto, en la génesis de la LPP es importante la presión y el tiempo de exposición a ésta.
La isquemia no lleva inmediatamente a daño tisular
El daño tisular se puede prevenir mediante la limitación de exceso de compresión capilar y la reducción de su duración (sección verde de la gráfica)
IMPORTANTE: La LPP se puede originar con un alto nivel de presión por un tiempo reducido
O bajo nivel de presión por tiempo prolongado de exposición
Debido al efecto de la presión, los cambios isquémicos degenerativos ocurren simultáneamente en todos los niveles, afectando la piel, la grasa subcutánea, musculo y fascia. Si la necrosis subcutánea ocurre, se observará la ulceración cuando la necrosis sea eliminada.
Factores de riesgo extrínsecos
Al factor de riesgo extrínseco presión se asocian otros factores o fuerzas mecánicas como la fricción y el cizallamiento.
Presión: Es la fuerza perpendicular a la piel, generalmente consecuencia de la gravedad que provoca un aplastamiento tisular entre el paciente y un obstáculo externo (cama, silla, sonda…). La presión genera isquemia e hipoxia.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente.
Fricción y presión actúan en sinergia para deteriora progresivamente el estrato córneo. Un ejemplo claro de estas dos fuerzas actuando simultáneamente: Máscara de CPAP en ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce el deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.
En el paciente en cama, que roza con las sábanas al moverse por ejemplo, se produce fricción. El deslizamiento del paciente en la cama o en la silla aumenta las fuerzas de fricción ocasionando estiramiento o desgarramiento del tejido, lo que se denomina cizallamiento. En éste caso, el deslizamiento ocasiona que los tejidos externos se mantengan paralelos y adheridos a las sábanas mientras que los internos o profundos se deslizan hacia abajo.
La presión es el principal factor de riesgo externo. Por lo que los cambios de posición, la movilización del paciente, la rotación de los dispositivos médicos es la estrategia de prevención más IMPORTANTE. Por lo tanto: ACTITUD POSITIVA FRENTE A LOS CAMBIOS DE POSICIÓN
Otros factores de riesgo
HUMEDAD
Dentro de los factores extrínsecos también hay que considerar la humedad. La humedad proveniente de cualquier fuente, orina, deposiciones, exudado de una herida, sudoración entre otras, genera cambios en el pH de la piel que es naturalmente ácido, tornándolo alcalino. Éste cambio en el pH altera la función de barrera del estrato córneo, básicamente altera la barrera lipídica del estrato córneo haciéndolo vulnerable a lesiones por humedad, denominadas dermatitis asociadas a humedad. Es necesario entonces controlar toda fuente de humedad para evitar el daño cutáneo asociado y mantener la integridad del estrato córneo.
Los Lípidos entre los corneocitos fomentan factor hidratante natural.
Los lípidos en forma de ácidos grasos esenciales son fundamentales para mantener la barrera hidrolipídica de la piel y la óptima función de barrera del estrato córneo. (modelo ladrillo –mortero lípidos del estrato córneo).
El pH de la piel es ácido y fluctúa entre 4.5-5.5
INCREMENTO DEL pH
- Impide la formación de la estructura que sostiene corneocitos
- Disminuye la adherencia de corneocitos
- Aumenta la lisis de corneocitos
- Daño en la función de barrera del estrato córneo
La lesión por humedad que es factor de riesgo de LPP es la dermatitis asociada a incontinencia DAI por lo que las recomendaciones apuntan a prevenir y/o tratar precozmente ésta condición para evitar las LPP.
Dentro de las estrategias de prevención de LPP con más evidencia científica de buena calidad es la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados, los que reestablecen la función de barrera del estrato córneo proporcionado los lípidos que dan soporte a los corneocitos de la epidermis. Los ácidos grasos pueden ser utilizados tanto para prevenir el daño de la piel secundario a humedad (ej. DAI) como para prevenir LPP.
Los AGHO aportan lípidos necesarios para el buen funcionamiento del estrato córneo. Las películas protectoras de barrera son ideales para impermeabilizar la piel y aislarla de la humedad. Ambos productos pueden utilizarse para la prevención del daño cutáneo secundario a humedad
RESUMEN
Referencias
- Lima Serrano M, González Méndez MI, Carrasco Cebollero FM, Lima Rodríguez JS. Risk factors for pressure ulcer development in Intensive Care Units: A systematic review. Med Intensiva. 2017 Aug-Sep;41(6):339-346. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medin.2016.09.003. Epub 2016 Oct 22. PMID: 27780589.
- He, Minjuan BS; Tang, Amao MS; Ge, Xuedi BS; Zheng, Jie MD Pressure Ulcers in the Intensive Care Unit: An Analysis of Skin Barrier Risk Factors, Advances in Skin & Wound Care: November 2016 – Volume 29 – Issue 11 – p 493-498 doi: 10.1097/01.ASW.0000494779.66288.c9.
