El abordaje y tratamiento de la úlcera de pie diabético debe ser integral. Cabe recordar que no es una úlcera la que vamos a tratar sino que a un paciente diabético portador de una úlcera resultante de un deficiente control metabólico.
La Subsecretaría de Salud Pública (MINSAL) elaboró la Orientación Técnica para el manejo integral del pie diabético publicada en el año 2018. En ésta guía se establecen las siguientes recomendaciones para el manejo local de la úlcera de pie diabético:
- Determinar el grado de severidad y pronóstico de la úlcera aplicando la Escala de San Elián y seguir flujo de derivación de acuerdo al puntaje obtenido
- Aplicar instrumento de valoración de la carga bacteriana de heridas y úlceras según carga bacteriana de la Fundación Instituto Nacional de Heridas
- Seleccionar protocolo de curación avanzada que se utilizará dependiendo si la úlcera se encuentra infectada o no infectada
- Aplicar ayudas técnicas: uso de dispositivos de descarga en todos los casos acompañado de ayudas para la marcha (bastón, andador, silla de ruedas etc.)
Valoración del paciente y de la herida
El siguiente esquema resume lo que no debemos olvidar: evaluar al paciente, evaluar la herida, evaluar la eficacia del tratamiento y evaluar el apósito. Información obtenida de http://www.woundsinternational.com/pdf/content_86.pdf
Enfoque integral: evaluación del paciente
- Manejo de la DM y nivel de glucosa, Fuma?
- Signos- síntomas de EAP- Signos- síntomas de neuropatía
- Evaluación musculo-esquelética- Signos de infección sistémicos
- Dolor, dolor neuropático- Dolor rc la herida- Factores socio-económicos- Deterioro cognitivo-visión
Escala de San Elián para determinar la severidad de la úlcera (MINSAL 2018)
Valoración de la carga bacteriana en heridas úlceras
Fundación Instituto Nacional de Heridas (INH EU. Isabel Aburto)
Ésta valoración permite identificar la carga bacteriana presente en la úlcera de pie diabético a fin de definir cual sería el tratamiento óptimo que se debe implementar. También permitiría hacer un uso adecuado de los antibióticos sistémicos acotando su uso sólo a las situaciones en que realmente se necesitan y no tratar heridas con colonización crítica con antibióticos. Esto contribuye con la disminución de la resistencia antibiótica.
Según carga bacteriana la úlcera de pie diabético puede ser clasificada:
Heridas contaminadas, colonizadas, con colonización crítica e infectadas tal como muestra la siguiente figura.
Colonización baja: los microorganismos presentes en el lecho crecen y se multiplican pero en baja cantidad. Se observa 100% de tejido granulatorio en el lecho. El exudado puede variar de escaso a moderado y abundante.
Colonización crítica: los microorganismos crecen y se multiplican en cantidades que causan respuesta y daño en el huésped. La herida no presenta signos locales de infección. El lecho de la herida puede estar cubierto con tejido necrótico o esfacelado fluctuando entre 1 a 100%. El exudado es seroso turbio. Como mencioné anterior la presencia de éste tejido retrasa el proceso de cicatrización y puede conducir a infección local. Al igual que el marco TIME para la valoración del lecho de la herida, existe una nemotecnia en inglés para valorar la presencia de colonización crítica en una herida:
ESCALA NERDS PARA DETERMINAR COLONIZACIÓN CRÍTICA
| N | Non- healing- (No cicatriza) |
| E | Exudate increase (Exudado aumentado |
| R | Red+Bleeding (Eritema y sangrado) |
| D | Debris (Tejido desvitalizado) |
| S | Smell (Mal olor) |
Calling on NERDS for critically colonized wounds BY CONNIE M. SARVIS
file:///C:/Users/Public/LOCAL/descargas/Calling_on_NERDS_for_critically_colonized_wounds.17.pdf
Biofilm y heridas crónicas:
Conjunto organizado multicapa de células bacterianas incrustadas en una matriz de polisacáridos extracelular que facilita la adherencia de estos microorganismos a la superficie de la herida cual es resistente a los antibióticos y a las defensas del huésped. Son muy difíciles de erradicar y son resistentes a la terapia antibiótica sistémica.
Su ciclo vital consiste en que las bacterias de libre flotación o planctónicas que representan el 1% de las bacterias en la naturaleza, perciben una superficie viva o inerte, se fijan a ella de manera irreversible, comienzan a multiplicarse y crecer. Secretan una sustancia polimérica extracelular que las protege. En su interior las bacterias proliferan, comparten destrezas y habilidades a fin de sobrevivir, comunicándose a través de señales moleculares complejas (quorum sensing). El biofilm en crecimiento, adquiere la forma de un hongo que en un plazo de dos a tres días se rompe y libera a las bacterias que vuelven a colonizar la herida y a perpetuar el ciclo de vida del biofilm.
La siguiente imagen muestra el ciclo de formación del biofilm bacteriano. (Imagen extraída de Made Easy Wounds International https://www.woundsinternational.com/resources/details/biofilms-made-easy)
¿Efectos del biofilm en lecho en el lecho de la herida?
La presencia de biofilm en el lecho de la herida genera una respuesta inflamatoria crónica persistente que entorpece, retrasa y/estanca el proceso de cicatrización. La herida se encuentra estancada en la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. Como su nombre lo dice, ésta fase se caracteriza por la llegada al lecho de una gran cantidad de células y mediadores inflamatorios (Metaloproteasas) en un intento del organismo de eliminar el biofilm bacteriano.
Con la curación avanzada y más precisamente con la preparación del lecho de la herida se controlará el biofilm bacteriano lo que reestablecerá la homeostasis que el proceso de cicatrización necesita para completarse.
El biofilm presente en la herida no implica que la herida esté necesariamente infectada, y se podría decir que la manifestación de la presencia del biofilm es la inflamación, por lo que el biofilm está asociado a la colonización crítica de la herida. Si las condiciones son óptimas para el crecimiento bacteriano y las defensas del huésped disminuyen, éste biofilm puede conducir a infección.
Infección: los microorganismos crecen se multiplican y causan respuesta en el huésped local y puede ocasionar respuesta sistémica. El lecho de la herida puede contener entre 25 a 100% de tejido desvitalizado-necrótico. Los signos clínicos presentes son edema, dolor, calor local, exudado purulento y eritema perilesional.
ESCALA STONEES PARA VALORAR INFECCIÓN
Extraído Orientación técnica manejo integral del pie diabético MINSAL 2018
| S | Size is bigger (aumento de tamaño) |
| T | Temperature increase (incremento de t°) |
| O | Os (probe exposed) (exposición ósea +) |
| N | New breakdown (nuevas ulceras) |
| E | Exudate increase (incremento exudado) |
| E | Erithema- Edema |
| S | Smell (mal olor) |
INSTRUMENTO PARA VALORAR CARGA BACTERIANA (VACAB)
En Chile, y desarrollado por la Fundación Instituto Nacional de Heridas (IHN Isabel Aburto) se diseño un instrumento para valorar carga bacteriana. Su sigla VACAB comprende cuatro aspectos a valorar: Calidad del exudado, porcentaje de tejido necrótico- desvitalizado, piel circundante y calor local.
| Epitelización | Colonización baja | Colonización crítica | Infección | |
| Exudado calidad | Sin exudado | Seroso | Turbio | Purulento |
| Tejido esfacelado -necrótico | Piel cicatrizada | 0% | <=1%-100% | >=25%-100% |
| Piel perilesional | Sana-pigmentada- descamada | Sana-pigmentada- descamada- macerada | Sana-pigmentada- descamada- macerada | Eritematosa |
| Calor local | No | No | No | Si |
Preparación del lecho de la herida: EL TIME EN PRÁCTICA EN UPD
Manejo de la herida con el fin de acelerar la curación endógena o para acelerar la efectividad de otras medidas terapéuticas. Permite eliminar todas las barreras que impiden o estancan la cicatrización de las heridas.
ESQUEMA GENERAL DEL ABORDAJE DE UN PACIENTE CON ÚLCERA DE PIE DIABETICO
- Identificar y optimizar los factores sistémicos, locales y extrínsecos que pueden contribuir a la cicatrización
- Modificar los factores y co-factores sistémicos que pueden interferir en la cicatrización o influir en ella
- Proveer cuidados locales en la herida teniendo en cuenta el desbridamiento, el control de la infección y la humedad del entorno de la herida
